“長(zhǎng)處方”惠及老病號(hào)

在上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)金馬小區(qū)，68歲的沈惠英剛走出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，就被幾位老鄰居“圍觀”了。因?yàn)樗�拎著一個(gè)鼓鼓的藥袋子，里面裝著十五六盒藥，足夠服用一個(gè)月。

同住一個(gè)小區(qū)，同樣的慢性病，醫(yī)生開(kāi)的藥量為啥不同？沈惠英說(shuō)，她和家庭醫(yī)生翁立立簽了約，最近又加入“1+1+1”組合，所以藥量可以開(kāi)到一個(gè)月。

6月初，上海在65家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點(diǎn)，開(kāi)展“1+1+1”（一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一家區(qū)級(jí)醫(yī)院、一家市級(jí)醫(yī)院）醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約。居民自愿選擇1名家庭醫(yī)生，簽約時(shí)間為1年。在此基礎(chǔ)上，再選擇1家區(qū)級(jí)、1家市級(jí)醫(yī)院就診。簽約后，居民仍可自行前往簽約組合外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，但通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診可獲得一系列優(yōu)惠服務(wù)。簽約優(yōu)先滿足上海60歲以上老年人、慢性病居民的需求。如果簽約病人診斷明確、病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期服藥，可一次開(kāi)具4周以上的“長(zhǎng)處方”。

截至目前，首批65家試點(diǎn)社區(qū)已簽約“1+1+1”居民23.09萬(wàn)人，其中60歲以上老人19.79萬(wàn)人，占試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心60歲以上老人的12.83%，簽約居民在醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診的占78.55%，在簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的占60.8%，就醫(yī)下沉效果初顯。

大醫(yī)院處方可“延伸”

閔行區(qū)古美社區(qū)中心平吉一村的仇沛珍今年70歲，患有血壓高、腦供血不足等疾病。過(guò)去，很多藥在社區(qū)都沒(méi)有，老人只能坐公交車去上海第六醫(yī)院開(kāi)藥。慢性病患者回不到社區(qū)，原因在于大醫(yī)院和社區(qū)用藥目錄有差異。

如今，上海推出“延伸處方”等改革舉措，仇沛珍跑大醫(yī)院配藥的次數(shù)大大減少。通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，她在上海六院看完專家門診后，社區(qū)站點(diǎn)的黃宇鵬醫(yī)生就可以沿用上級(jí)醫(yī)院的處方藥品。如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)藥，物流中心會(huì)把藥品配送到老人家里。

“延伸處方”讓居民看病省錢又省心。以仇沛珍為例，在社區(qū)看病不用掏掛號(hào)費(fèi)，加上社區(qū)藥品零差率優(yōu)惠，藥費(fèi)一年就能省兩三百元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在社區(qū)開(kāi)具“延伸處方”藥品，居民門診次均自付費(fèi)用可減少7元。

“延伸處方”推出后，首先遇到的難題是處方次均費(fèi)用“超標(biāo)”。嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)中心主任朱杰曾接到一位醫(yī)生的電話，說(shuō)是一張?zhí)幏降慕痤~已經(jīng)1000多元了，而平時(shí)的處方一般只有100多元。問(wèn)他方子能不能開(kāi)？朱杰的答復(fù)是：“不看金額，只要符合用藥規(guī)范就行！”

對(duì)于簽約“1+1+1”的居民，上海還開(kāi)通了“轉(zhuǎn)診綠色通道”，讓居民到大醫(yī)院不犯難。不久前，閔行區(qū)東苑半島小區(qū)的王若蘭老人胰腺炎急性發(fā)作，她趕緊給古美社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生姚強(qiáng)打電話，姚強(qiáng)通過(guò)“轉(zhuǎn)診綠色通道”，為她聯(lián)系了中山醫(yī)院內(nèi)分泌科專家，半小時(shí)就看上專家。從此，老人成了姚強(qiáng)的“鐵桿粉絲”。

醫(yī)生收入精準(zhǔn)測(cè)算

“家庭醫(yī)生蠻好的”“家庭醫(yī)生就像家里人”，很多簽約居民連聲夸贊。

在上海，居民對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)可，源于家庭醫(yī)生整體水平提高。自2010年起，上海所有社區(qū)醫(yī)生均納入規(guī)范化培訓(xùn)體系，同時(shí)建立大醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)生同質(zhì)化診療。2015年，全市三級(jí)醫(yī)院和區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的門急診量分別為9003萬(wàn)人次、6940萬(wàn)人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為8451萬(wàn)人次。

上海把141項(xiàng)服務(wù)基本項(xiàng)目折算為“標(biāo)化工作量”，形成可對(duì)比的“標(biāo)尺”。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)收入多少，可以自己測(cè)算出來(lái)。例如，根據(jù)簽約人數(shù)、服務(wù)質(zhì)量以及服務(wù)項(xiàng)目所需人力、消耗時(shí)間、難易程度、風(fēng)險(xiǎn)大小等因素，算出一年的“標(biāo)化工作量”，最終確定年度薪酬。

社區(qū)醫(yī)生翁立立告訴記者，他過(guò)去是被動(dòng)等病人，現(xiàn)在是主動(dòng)找活干。經(jīng)測(cè)算，他今年的目標(biāo)年薪為21.9萬(wàn)元，比在大醫(yī)院的同學(xué)收入還高。

上海市衛(wèi)計(jì)委主任鄔驚雷說(shuō)，這次改革的重點(diǎn)是做“加法”，增加簽約居民的獲得感，賦予家庭醫(yī)生更多的資源，讓家庭醫(yī)生成為居民健康、衛(wèi)生資源與衛(wèi)生費(fèi)用的“守門人”，逐步建立社區(qū)首診和分級(jí)診療制度。

■點(diǎn)評(píng)

用政策紅利吸引患者“下沉”

“大醫(yī)院人滿為患，小社區(qū)門可羅雀”，這是我國(guó)醫(yī)療資源配置失衡的真實(shí)寫照。上海在家庭醫(yī)生簽約制度的基礎(chǔ)上，推行“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，引導(dǎo)居民改變就醫(yī)習(xí)慣，形成合理就醫(yī)秩序，其改革舉措值得點(diǎn)贊。

目前，我國(guó)缺乏有效的分級(jí)診療制度。居民無(wú)序就診，不僅加劇了看病難，也浪費(fèi)了醫(yī)療資源。從各地的探索看，基層首診是制約分級(jí)診療的瓶頸，“患者不愿去、醫(yī)生不愿接、醫(yī)院不愿放”成為痛點(diǎn)。上海找準(zhǔn)改革突破口，以居民需求為切入點(diǎn)，用“政策紅利”吸引居民自愿簽約，使難題迎刃而解。

建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療制度，是深化醫(yī)改的“硬骨頭”。然而，改變?nèi)藗兊木歪t(yī)習(xí)慣，絕非旦夕之功，既不能搞強(qiáng)迫命令，更不能搞“一刀切”，而應(yīng)建立合理的利益引導(dǎo)機(jī)制，讓患者嘗到甜頭，讓醫(yī)生得到實(shí)惠，調(diào)動(dòng)醫(yī)患雙方的積極性。同時(shí)，協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三方聯(lián)動(dòng)，兼顧各方利益，凝聚改革合力，推動(dòng)重心下移和資源下沉，實(shí)現(xiàn)“居民樂(lè)意去、社區(qū)接得住、醫(yī)院放得下”的良性循環(huán)。

《 人民日?qǐng)?bào) 》（ 2016年08月29日 01 版）