核心閱讀

　　作為縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，安徽天長推出系列舉措，把病人留在縣里：組建3個縣級醫(yī)共體，牽頭醫(yī)院對人、財、物統(tǒng)一管理；大醫(yī)院為小醫(yī)院提供設(shè)備、技術(shù)、專家支撐，改變基層“上轉(zhuǎn)多于下轉(zhuǎn)”情況；在全省率先探索實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險“三保合一”；實行藥品零差率。種種舉措，使各項指標(biāo)有了變化：住院次均費用減少10.2%，平均住院日從10.8天降至8.6天，藥占比降至28.7%，醫(yī)務(wù)性收入占到60%，醫(yī)共體內(nèi)就診率達(dá)到92.6%。

　　今年4月，國辦印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》，明確“選擇江蘇省啟東市、安徽省天長市、福建省尤溪縣、青海省互助土族自治縣，開展縣級公立醫(yī)院綜合改革示范工作”。試點試了什么？怎么試的？近日，記者來到天長進(jìn)行了采訪。

　　加減乘除改革法把病人留下來

　　天長離南京、揚(yáng)州市區(qū)車程40分鐘至1個多小時，三面連接江蘇，只有一面和本省相連。天長市委書記金維加說：“中部其他地區(qū)有的問題我們有，比如縣醫(yī)院人滿為患，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院吃不飽，再加上位置獨特，縣里人看病都愛往南京、揚(yáng)州去。”由于大城市大醫(yī)院收費水平高，讓縣醫(yī)保壓力很大。以肺惡性腫瘤為例，2015年在天長人民醫(yī)院治療費用約為5000多元，外轉(zhuǎn)后治療費用為2萬多元。

　　要把大部分病人留在縣里，不僅是醫(yī)保，人事、財政、醫(yī)院等各方面改革都要觸動原有格局。金維加總結(jié)了天長“加減乘除”的改革方法。

　　加，有4個方面：增強(qiáng)中心醫(yī)院龍頭作用，組建醫(yī)共體，構(gòu)建農(nóng)村分級診療模式，即縣級人民醫(yī)院+鄉(xiāng)鎮(zhèn)+村衛(wèi)生室；增加醫(yī)生職責(zé)，為患者的健康管理服務(wù)；增加醫(yī)改成效，承擔(dān)大健康管理職責(zé)；增加財政投入，縣級公立醫(yī)院財政投入由醫(yī)改前每年500萬元，增加到2016年的2800萬元。

　　減，有3個方面：減去藥品加成，突破以藥養(yǎng)醫(yī)；減少大型設(shè)備檢查費用；減去不合理收費。

　　乘，即調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，使醫(yī)療服務(wù)效果翻倍。實行院長年薪制，市人民醫(yī)院、中醫(yī)院的院長年收入稅后超過35萬，由財政直接支付。普通醫(yī)護(hù)人員收入與服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、醫(yī)改綜合考核指標(biāo)掛鉤。

　　除，即著眼于平均數(shù)。比如，人均可報銷比例等，以此衡量改革成效。截至2016年10月底，縣域內(nèi)就診率92.24%，藥占比30%以下，檢查費用占比10%。

　　天長還成立書記和市長擔(dān)綱的“雙組長制”醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，組建由市長任主任的公立醫(yī)院管理委員會，行使政府辦醫(yī)職能，給醫(yī)改“算法”提供強(qiáng)有力的組織保障。

　　整合型“醫(yī)共體”留住居民腳步

　　記者在天長新街鎮(zhèn)衛(wèi)生院采訪的當(dāng)天，衛(wèi)生院剛做完一例復(fù)雜疝氣手術(shù)，此前衛(wèi)生院做不了這類手術(shù)�；颊呲w先生在杭州打工，但選擇回老家衛(wèi)生院看病，“這里報銷多，還有市里專家支持，所以我一發(fā)病就想著回來做手術(shù)。”

　　這例手術(shù)的確得到市里專家的現(xiàn)場技術(shù)支持，錢花得也少。據(jù)該衛(wèi)生院院長胡立兵介紹，這個“福利”是醫(yī)共體發(fā)的。鎮(zhèn)衛(wèi)生院和市中醫(yī)院結(jié)成醫(yī)療共同體，中醫(yī)院給衛(wèi)生院添置了大量設(shè)備，開通了遠(yuǎn)程會診服務(wù)。醫(yī)共體有化驗、病理中心，送標(biāo)本給中心即可診斷。中醫(yī)院專家逢集便到衛(wèi)生院出診、培訓(xùn)，有需要也可以請專家來指導(dǎo)，衛(wèi)生院治療的病種增加到50種。自從2015年6月加入醫(yī)共體以來，該衛(wèi)生院門診、住院人次分別增長20%、40%，上轉(zhuǎn)患者140人次，接待下轉(zhuǎn)患者360人次，改變了基層“上轉(zhuǎn)多于下轉(zhuǎn)”的情況。

　　市中醫(yī)院為何愿意分流病人給基層？原來，天長的醫(yī)共體還是緊密的利益共同體。市衛(wèi)計委主任楊輔仁介紹，天長組建了3個縣級醫(yī)共體，分別由市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院和一家民營醫(yī)院牽頭，牽頭醫(yī)院對醫(yī)共體內(nèi)的人、財、物統(tǒng)一管理。醫(yī)�；�金以醫(yī)共體為單位，實行按人頭總額預(yù)付制，超支由縣級醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余由縣級醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按6∶3∶1進(jìn)行分配。

　　主管醫(yī)共體管理工作的天長市人民醫(yī)院副院長王浩，給記者講了幾個令人吃驚的指標(biāo)變化。住院次均費用減少10.2%，藥占比降至28.7%，耗材占比降至9%，平均住院日從10.8天降至8.6天，醫(yī)務(wù)性收入占到60%，醫(yī)共體內(nèi)就診率達(dá)到92.6%。

　　華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授張亮認(rèn)為，如果不是系統(tǒng)性措施，難以將這些指標(biāo)全部降下來。他認(rèn)為天長的特點是以醫(yī)保支付方式的改變，促進(jìn)醫(yī)共體的發(fā)展。

　　提升服務(wù)能力，才能留住病人外轉(zhuǎn)的腳步。為此，天長在全省率先探索實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險“三保合一”，成立醫(yī)療保險管理中心，由市醫(yī)管會直接管理，并實施按人頭付費、按病種付費、DRGs付費等多種支付方式。實行藥品零差率后，降低藥品醫(yī)保支付價15%，并調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

　　國家衛(wèi)計委科技發(fā)展研究中心副主任代濤認(rèn)為，天長通過取消以藥補(bǔ)醫(yī)騰挪空間，理順醫(yī)療服務(wù)價格，推行醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)保管理體制改革來配合醫(yī)療、醫(yī)藥改革，實現(xiàn)了真正的三醫(yī)聯(lián)動。

　　居民享受到全程健康管理服務(wù)

　　“現(xiàn)在我們的設(shè)備和南京大醫(yī)院一樣，定期請南京專家來會診。費用低很多，而且我們會管理病人的整個治療過程。”天長市人民醫(yī)院腫瘤二科主任徐云峰說，放療后的患者回鄉(xiāng)鎮(zhèn)，可在醫(yī)共體衛(wèi)生院護(hù)理和檢查，醫(yī)生會下去查房，有什么問題醫(yī)生會在微信群里及時指導(dǎo)衛(wèi)生院醫(yī)生，患者不用總跑市醫(yī)院。 天長兩家市醫(yī)院均設(shè)置了慢病管理部，不僅負(fù)責(zé)醫(yī)共體內(nèi)居民體檢，還負(fù)責(zé)各類慢病人群的健康管理。不僅是治療，疾病控制、婦幼保健等均參與公共衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)診前診中診后的全程管理。

　　在新街鎮(zhèn)李坡村衛(wèi)生室，記者看到了市中醫(yī)院和該村衛(wèi)生室的協(xié)議，以及三個檔次的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容，惡性腫瘤患者的專用服務(wù)包也在列。村醫(yī)鄭家泉學(xué)會了不少中醫(yī)診療技術(shù)，他說：“這里也能進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)治療。”

　　安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院副教授趙林海認(rèn)為，天長在縣域醫(yī)共體內(nèi)，通過按人頭總額預(yù)付、結(jié)合臨床路徑按病種付費等醫(yī)保支付方式改革，促使縣、鄉(xiāng)、村機(jī)構(gòu)體制機(jī)制發(fā)生改變，從疾病治療轉(zhuǎn)向健康促進(jìn)、從追求醫(yī)療收入向合理控制醫(yī)療費用增長轉(zhuǎn)變。

　　“過去，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系一個很大的問題就是碎片化、防治割裂，不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間同質(zhì)化競爭，造成基層病人流失。如何構(gòu)建整合型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立分級診療制度，打造以健康而不是以醫(yī)療為中心的新型服務(wù)體系，是改革的一個重要方面。天長醫(yī)共體通過服務(wù)、利益、責(zé)任、發(fā)展的‘四位一體’，實現(xiàn)上下聯(lián)動、預(yù)防治療康復(fù)聯(lián)動、三醫(yī)聯(lián)動，代表著以健康為核心的新型服務(wù)模式和整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展方向。”代濤說。

　　代濤指出，天長的醫(yī)改仍需要完善，如醫(yī)共體內(nèi)的激勵相容機(jī)制須完善，提升基層能力和水平還需要一個長期的過程，醫(yī)保支付方式改革須進(jìn)一步探索，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強(qiáng)信息化建設(shè)等。

　　在國家衛(wèi)計委天長醫(yī)改進(jìn)展媒體溝通會上，國家衛(wèi)計委體改司副司長姚建紅提出，天長可以在新舊機(jī)制轉(zhuǎn)換、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變、改革策略轉(zhuǎn)換、支付方式轉(zhuǎn)換、管理方式轉(zhuǎn)換等5個方面再上新臺階。

　　《 人民日報 》（ 2016年12月21日 12 版）